Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 10.09.2020.	
                                      _____________________________________
                                          (наименование образовательной
                                         организации, Ф.И.О. руководителя)
                                      адрес: ______________________________

                                      от __________________________________
                                                   (Ф.И.О. студента)
                                      адрес: _____________________________,
                                      телефон: __________, факс __________,
                                      адрес электронной почты: ____________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении академического отпуска
по медицинским показаниям
(вариант: в иных исключительных случаях)

    _________________ является студентом ___ курса _____________ факультета
    (Ф.И.О. студента)
кафедры ___________________________  _____________________________________.
                                 (наименование образовательной организации)
В связи с ________________________________________________________________,
что подтверждается _______________________________________________________,
Заявителю необходим академический отпуск.
Согласно пп. 12 п. 1 ст. 34 Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" обучающимся предоставляются академические права на академический отпуск в порядке и по основаниям, которые установлены федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере высшего образования, по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере общего образования, а также отпуск по беременности и родам, отпуск по уходу за ребенком до достижения им возраста трех лет в порядке, установленном федеральными законами.
В соответствии с п. 2 Порядка и оснований предоставления академического отпуска обучающимся, утвержденного Приказом Минобрнауки России от 13.06.2013 N 455, академический отпуск предоставляется обучающемуся в связи с невозможностью освоения образовательной программы среднего профессионального или высшего образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность, по медицинским показаниям, семейным и иным обстоятельствам на период времени, не превышающий двух лет. Основанием для принятия решения о предоставлении обучающемуся академического отпуска является личное заявление обучающегося, а также заключение врачебной комиссии медицинской организации (для предоставления академического отпуска по медицинским показаниям), повестка военного комиссариата, содержащая время и место отправки к месту прохождения военной службы (для предоставления академического отпуска в случае призыва на военную службу), документы, подтверждающие основание предоставления академического отпуска (при наличии) (п. 4 Порядка и оснований предоставления академического отпуска обучающимся, утвержденного Приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 13.06.2013 N 455).
На основании вышеизложенного и руководствуясь пп. 12 п. 1 ст. 34 Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" и п. п. 2, 4 Порядка и оснований предоставления академического отпуска обучающимся, утвержденного Приказом Минобрнауки России от 13.06.2013 N 455, прошу:

предоставить академический отпуск с "__"____________ ___ г. по "___" _________ _______ г. для _______________________________ <1>.

Приложение:
1. Документы, подтверждающих необходимость предоставления академического отпуска (заключение врачебной комиссии медицинской организации (для предоставления академического отпуска по медицинским показаниям), повестка военного комиссариата, содержащая время и место отправки к месту прохождения военной службы (для предоставления академического отпуска в случае призыва на военную службу), документы, подтверждающие основание предоставления академического отпуска (при наличии)).

"__"___________ ____ г.

    Заявитель:

    ________________/__________________________________________/
         (подпись)                (Ф.И.О.)

--------------------------------
Информация для сведения:
<1> В соответствии с п. 5 Порядка и оснований предоставления академического отпуска обучающимся, утвержденного Приказом Минобрнауки России от 13.06.2013 N 455, решение о предоставлении академического отпуска принимается руководителем организации или уполномоченным им должностным лицом в десятидневный срок со дня получения от обучающегося заявления и прилагаемых к нему документов (при наличии) и оформляется приказом руководителя организации или уполномоченного им должностного лица.