В учреждение социальной защиты       населения по____________________________              от_____________________________________________
(фамилия (такжеуказывается фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при наличии) заявителя)
Дата рождения___________________________ заявителя________________________________
Паспорт серия _______ № _________________     Выдан __________________________________        Дата выдачи_____________________________
Гражданство_____________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)________________________________
Зарегистрированной(го) по адресу:
_____________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города,         
иного        населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса,   квартиры)
Контактный телефон ____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка
В  соответствии  с Федеральным  законом  Российской Федерации  от  28.12.2017 г. № 418-ФЗ «О ежемесячных выплатах семьям, имеющим детей» прошу  назначить ежемесячную  выплату  в  связи с рождением (усыновлением) первого ребенка _________________________________________________________________________________ 
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, число, месяц и год его рождения, гражданство)
Ежемесячную  выплату в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка прошу перечислять на счет открытый российской кредитной организации_____________________________________________________________________________________________   
                                   (указываются реквизиты счета заявителя  инаименование банковской организации)
Сведения о представителе заявителя (доверенном лице)_______________________
	(ФИО)
_____________________________________________________________________________________________
                    (почтовый адрес места жительства, временного проживания, контактный телефон)
_____________________________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность представителя (доверенного лица), наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
________________________________________________________________________
(документ,подтверждающий полномочия представителя (доверенного лица), наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Сведения о членах семьи заявителя:
Фамилия, имя, отчество	Родственное отношение к заявителю	Статус, отношение к
занятости 	

			

Сведения о доходах заявителя и членов его семьи:
Доходы семьи, 
полученные в денежной форме за 12 мес., руб.	
__________________
(ФИО заявителя)	
__________________
(ФИО члена семьи заявителя)	
вознаграждение за выполнение трудовых или иных обязанностей, включая выплаты компенсационного и стимулирующего характера, вознаграждение за выполненную работу, оказанную услугу, совершение действия в Российской Федерации. При этом вознаграждение директоров и иные аналогичные выплаты, получаемые членами органа управления организации (совета директоров или иного подобного органа) - налогового резидента Российской Федерации, местом нахождения (управления) которой является Российская Федерация, рассматриваются как доходы, полученные от источников в Российской Федерации, независимо от места, где фактически исполнялись возложенные на этих лиц управленческие обязанности или откуда производились выплаты указанных вознаграждений	Сумма (руб.)	
			
пенсии, пособия, стипендии и иные аналогичные выплаты, полученные гражданином в соответствии с законодательством Российской Федерации и (или) законодательством субъекта Российской Федерации или полученные от иностранной организации в связи с деятельностью ее обособленного подразделения в Российской Федерации			
выплаты правопреемникам умерших застрахованных лиц в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации об обязательном пенсионном страховании			
компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей			
денежное довольствие (денежное содержание) военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, таможенных органов Российской Федерации и других органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью, а также дополнительные выплаты, имеющие постоянный характер, и продовольственное обеспечение (денежная компенсация взамен продовольственного пайка), установленные законодательством Российской Федерации			

Настоящим заявлением подтверждаю:
сведения наличия/отсутствия факта лишения (приостановления)  родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло прав на ежемесячную выплату______________________________________________________________,
	(указать – не лишалась (ся)лишалась (ся)

сведения наличия/отсутствия факта принятия/непринятия  решения об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на ежемесячную выплату _______________________________________________________________.
(указать – не принималось (принималось)
Достоверность представленных сведений, указанных в заявлении о назначении ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка, а также об ответственности за достоверность представленных сведений подтверждаю __________________________________________________________________.
				(подпись заявителя)

Об обязанности сообщить, о наступлении обстоятельств влияющих на прекращение выплаты не позднее 1 месяца с момента наступления события предупреждена  (предупрежден)______________________________________________.
(подпись заявителя)

В соответствии со статьей 9  Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ  «О  персональных  данных» даю письменное согласие на обработку моих персональных данных, находящихся в личном деле о назначении мне ежемесячной  выплаты  в  связи  с  рождением  (усыновлением) первого ребенка.

В соответствии с п.7 Приказа Минтруда России от 29.12.2017 г. № 889н «Об утверждении Порядка осуществления ежемесячных выплат в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка и (или) второго ребенка, обращения за назначением указанных выплат, а также перечня документов (сведений), необходимых для назначения ежемесячных выплат в связи с рождением (усыновлением) первого и (или) второго ребенка» прилагаю к заявлению согласие на обработку персональных данных указанных лиц, в отношении которых необходимо представление документов (сведений), или их законных представителей.
	 Сохраняю  за собой право отозвать данное согласие письменным заявлениемс любой даты.
Уведомлена (уведомлен) о том, что ежемесячная выплата в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка назначается на срок один год, а также о необходимости, по истечении этого срока, подачи нового заявления и документов, необходимых для ее назначения.

К заявлению прилагаются документы:
1.________________________________________
2.________________________________________
3.________________________________________

_________ (дата) ___________ (подпись) ______________________________ (И.О. Фамилия)
Регистрационный номер заявления: ______________
Дата приема заявления и документов «__» _______ 20__г. 
_________________________________________________________    _____________________
       (ФИО должностного лица, принявшего документы подпись специалиста)	(подпись)
   -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
   (линия отреза)
Расписка-уведомление (извещение)
    От _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
принято заявление и документы.
Регистрационный номер заявления: __________
Уведомлена (уведомлен)о том, что ежемесячная выплата в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка назначается на срок один год, а также о необходимости, по истечении этого срока, подачи нового заявления и документов, необходимых для ее назначения.

Дата приема заявления: «__» _______ 20______ г. Подпись специалиста ____________________

Тел. ____________
место для печати