Частные клиники в системе ОМС – как работают и с какими проблемами сталкиваются? Отвечают эксперты

Частная медицина активно развивается в России в условиях очевидных проблем у медицины государственной. Но закон при этом позволяет получать медицинскую помощь по полису ОМС и в некоторых частных учреждениях. Как они работают сегодня, какие проблемы имеют место быть и куда лучше обратиться пациенту – рассказывают эксперты.

Частная медицина и ОМС – понятия совместимые?

С 2011 года российская медицина стала страховой – оказанные гражданам медицинские услуги оплачивают страховые компании. По сути, для населения мало что изменилось – медицина остается безоплатной, но со всех работающих ежемесячно взимается по 5,1% от зарплаты на финансирование ОМС.

Но главное, что дал переход на страховую медицину в России – возможность выбирать между поликлиниками, врачами и больницами. Так, для получения помощи от терапевта достаточно прикрепиться к поликлинике и записаться на прием к врачу.

Что интересно, необязательно идти в привычную районную поликлинику. В системе ОМС появляются частные медицинские организации – и, если у такой организации в штате есть врачи общей практики или врачи-терапевты, к ней можно прикрепиться.

Более того, в экстренных случаях можно получить неотложную помощь в любой медицинской организации по профилю заболевания, если она работает в системе ОМС.

Для пациентов все организовано относительно нормально: если клиника (государственная, муниципальная или частная) включена в систему ОМС и в территориальную программу государственных гарантий, по обращению в нее можно получить помощь.

Другими словами, важно лишь то, чтобы организация была включена в территориальную программу – это означает, что она вправе получить от страховой компании деньги за то, что принимает «бесплатных» пациентов с полисами.

Для самих же медицинских организаций система ОМС стала одним из способов наращивать выручку и показывать неплохой рост. Так, крупнейшая сеть частных клиник «Медси» в 2019 году только за один квартал заработала более 2,5 миллиардов рублей от предоставления медицинских услуг в системе ОМС (доля страховых денег в выручке превысила 25%). В сети клиник группы ЕМС рассказали, что доля услуг, оказываемых по ОМС, достигла 18%.

При этом частные клиники часто могут делать по ОМС то, что сделать не в состоянии государственные. Так, в «Медси» пациенты с полисами чаще всего обращаются за лечением раковых заболеваний, а к их ближайшему конкуренту – клинике «Мать и дитя» – за процедурой ЭКО. В клиники ЕМС тоже обращаются за лучевой терапией и другими видами лечения онкологических заболеваний.

Работа по ОМС – практически единственный способ вырасти для частных клиник, потому что объемы продажи полисов добровольного страхования (ДМС) сокращаются, а государственные больницы увеличивают качество услуг.

Но, хоть частные клиники и готовы переходить на ОМС, в действительности это оказывается очень непросто, говорит управляющий центром МРТ «Ами» Олег Калиниченко. По его словам, войти в систему не проблема, куда сложнее получить финансирование в рамках территориальной программы:

Для частных медицинских учреждений полномасштабный переход на работу по ОМС несет в себе ряд сложностей.

Во-первых, для коммерческих организаций в первую очередь важна прибыль, а работа в системе ОМС подразумевает только покрытие расходов на оказанные медицинские услуги, с чем, к слову, связаны низкие тарифы ОМС.

Во-вторых, несмотря на то, что войти в систему ОМС может любая частная медицинская организация, нет никакой гарантии, что она получит финансирование на реализацию территориальной программы ОМС. При этом сам факт нахождения клиники в реестре организаций, работающих в системе ОМС, подразумевает введение новой документации (например, составление отчетов). Это влечет за собой дополнительную нагрузку на сотрудников либо увеличение штата клиники.

В-третьих, после получения выделенного объема частную медицинскую организацию ждут регулярные проверки бухгалтерского учета, которые направлены на контроль израсходованных целевых средств. В случае их нецелевого использования организацию обяжут вернуть денежные средства, также на нее будут наложены штрафные санкции.

В зависимости от плана, проверку так же может интересовать:

  • оформление документации и карт пациентов. Например, принес ли пациент направление от врача, и соответствует ли проведенная медицинская услуга направлению;
  • организационная и документальная политики медучреждения в отношении ОМС. Сюда относится разработка Положения о работе организации в системе ОМС, Положения о расходовании денежных средств ОМС и т.д.;
  • информированность граждан о возможности получить медицинскую услугу по ОМС в конкретной организации. В частности, есть ли такая информация на сайте клиники и в самой клинике, например, на ресепшене.
Читайте также:  Банковские карты с индивидуальным дизайном - обзор предложений

В совокупности все эти факторы могут отпугивать частные клиники.

Олег Калиниченко, управляющий центром МРТ «Ами».

Но даже, если организацию и включат в программу, ее проблемы на этом не заканчиваются.

Тарифы и квоты – работать непросто

Система ОМС характеризуется тем, что стоимость каждой конкретной услуги заранее учтена, и медицинская организация не сможет получить за ее оказание больше этой суммы (а получить меньше – очень даже возможно).

И если государственные учреждения в теории могут получать кое-какую поддержку от своих учредителей – муниципальных образований или регионов, то частным организациям нужно «уложить» в тариф не только стоимость самой услуги, но также часть общих расходов клиники, а еще и попытаться на этом получить хотя бы какую-то прибыль.

Фактически все зависит от того, попадет ли организация в территориальную программу государственных гарантий, и какую квоту в этой программе она получит. Представители частной медицины жалуются, что объем квот мизерный.

Как правило, при распределении денег больший приоритет имеют государственные учреждения. Как говорит Олег Калиниченко, частные клиники могут получить преференции лишь в отдельных случаях:

В соответствии с законом №326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», распределением бюджетных средств ОМС занимается комиссия по разработке территориальной программы. При выделении денежных средств в первую очередь учитывается количество застрахованного населения, однако так же используются и другие критерии. Например, в МРТ одним из таких критериев является количество томографов и их мощность.

Большие объемы денежных средств выделяются государственным учреждениям, однако количество частных медицинских организаций в системе ОМС растет.

В ряде случаев преференции получают частные медучреждения. Например, если в новом микрорайоне нет государственной поликлиники, но есть частная клиника с основными специалистами амбулаторного приема, государство может выделить большее финансирование на эту организацию, чтобы обеспечить максимальную доступность медицинской помощи для населения микрорайона.

Олег Калиниченко, управляющий центром МРТ «Ами».

В итоге получается так, что в частной медицинской организации один клиент может платить полную цену за конкретную услугу, а другой – не платить ничего, так как он воспользовался своим правом и успел попасть в выделенную квоту.

Но есть и другие примеры: некоторые крупные клиники могут организовать потоковый прием, а благодаря более качественному сервису к ним прикрепляется множество пациентов (есть примеры частных поликлиник с 30 тысячами пациентов). В этом случае финансирование может идти уже за каждую оказанную услугу, а по подушевому нормативу.

Тарифы – это следующая проблема частных медицинских учреждений. Практически все представители отрасли жалуются, что они занижены и не позволяют покрывать расходы. Так, Андрей Барсуков из «Этнамед» говорит, что интересными для частных клиник пока остаются отдельные виды услуг:

Утвержденные тарифы системы ОМС на амбулаторную и стационарную медицинскую помощь весьма низкие, и не устраивают частные клиники. В связи с этим и нет массового включения коммерческих медицинских учреждений в работу по этой схеме.

Тарифы действуют равно на всех участников системы ОМС в регионе – в связи с этим увеличить их, например, только для частных клиники, невозможно. А увеличить для всех – не позволяет бюджет ОМС.

Работать по низким тарифам коммерческие клиники не могут, т.к. они выдерживают единый стандарт обслуживания всех клиентов (как платных, так и тех кто обслуживается по ОМС), что влечет за собой соответствующие затраты, которые в большинстве случаев даже по себестоимости (зарплата персонала, аренда помещения и т.п.) не окупаются тарифами ОМС.

Однако со стороны частных клиник в последнее время стал появляться интерес к включения в систему медицинского обслуживания граждан за счет бюджетных средств по отдельным видам услуг, например высокотехнологичной медицинской помощи, так как (возможно по их же лобби) тарифы по этим услугам были увеличены до почти рыночного уровня.

Читайте также:  Что изменится в начислении НДФЛ в 2020 году?

Андрей Барсуков, совладелец федерального медконсьержа «Этнамед».

Представители отрасли приводят примеры: за прием невролога по обычному тарифу в системе ОМС клиника получает от фонда ОМС 262 рубля. Если нужно провести какие-то манипуляции вроде УЗИ, сумма вырастает до 547 рублей. А если пациенту нужно провести компьютерную томографию, то клиника за все это получит 1373 рубля.

При этом обычный «платный» пациент заплатит за обычный прием от 750 до 1200 рублей, а за КТ – плюс 2200 рублей и больше.

Но есть отдельные виды услуг, по которым частникам все еще выгодно работать на «страховые» деньги. В остальном же работа по ОМС подходит тем клиникам, которые несут постоянные высокие расходы, говорит Олег Калиниченко, и дело здесь в постоянстве потока пациентов:

Оплата медицинской помощи в рамках ОМС осуществляешься следующим образом:

  • подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц. Например, финансирование может формироваться в зависимости от того, сколько человек прикреплено к той или иной поликлинике;
  • за единицу объема медицинской помощи – за медицинскую услугу, посещение, обращение и т.д. Например, МРТ и КТ;
  • за законченный случай лечения заболевания (например, лечение острого или обострения хронического заболевания в стационаре).

Работа частной медицинской организации в системе ОМС регулируется Федеральным законом №326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», в котором прописаны статьи расходов, на которые могут быть потрачены целевые средства, и не подразумевается получение прибыли.

Таким образом, даже если частная медицинская организация оказывает услуги ниже тарифа, она не может использовать их в своих целях, не связанных непосредственно с оказанием услуг в рамках ОМС, и, конечно же, не может воспользоваться ими как прибылью.

Что касается того, в полной ли мере осуществляется покрытие расходов, то здесь многое зависит от профиля медицинской организации.

Например, в МРТ, согласно действующему тарифу, оплата осуществляется за медицинскую услугу. Организация выставляет счёт по итогам месяца, и страховая медицинская компания производит оплату. Здесь тоже есть свои подводные камни. Например, тарифы на МРТ головного без контрастирования и на МРТ малого таза без контрастирования одинаковы, однако первое исследование занимает 15 минут, а второе 35, соответственно, себестоимость у них разная.

Участие в ОМС может быть целесообразно для медицинских организаций с постоянными большими расходами, которые надо регулярно покрывать: аренда помещения, зарплаты сотрудникам и т.д. На частных пациентов не всегда можно положиться – иногда они отменяют запись, а интенсивность потока пациентов часто зависит от сезона. На их фоне пациенты по ОМС доходят с 98% вероятностью и гарантируют клинике планируемые денежные средства. Такая финансовая стабильность позволяет лучше управлять общим бюджетом.

Олег Калиниченко, управляющий центром МРТ «Ами».

Соответственно, частная поликлиника, открытая в районе с новостройками, может неплохо работать и только по ОМС, но если частник делает упор на качество, сервис и индивидуальный подход, то очевидно одно – с государством ему лучше не связываться.

Какие услуги обычно предлагают частные клиники по ОМС

Клиники, включенные в программу территориальных гарантий, получают деньги или по подушевому нормативу, или за фактически оказанные медицинские услуги. Пока они получают не очень много денег – чуть больше 5% от общего бюджета фондов обязательного медицинского страхования.

Учитывая особенности работы по ОМС, частные клиники ориентируются на сложные и дорогостоящие виды лечения, вроде:

  • КТ и МРТ;
  • гемодиализ;
  • экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО);
  • лечение онкологических заболеваний (хирургия, лучевая терапия, химиотерапия);
  • стоматология;
  • офтальмология, и т.д.

То есть, организовывать прием терапевта или невролога по ОМС может только крупная клиника, которая экономит за счет масштабного потока пациентов. Купить же и установить аппарат для МРТ могут многие – тогда как для государства это все еще очень дорого.

Читайте также:  С какого возраста стоит заниматься шахматами и зачем это нужно? Объясняет тренер по шахматам для детей

Иногда в регионах остаются только частные центры гемодиализа (которые и открываются с расчетом на деньги из системы ОМС), и это очень большой риск: частник может по каким-то причинам прекратить деятельность, и пациенты останутся без жизненно важных процедур.

Узнать, какие клиники работают по ОМС и какие услуги они предлагают в рамках полиса, можно на сайтах территориальных фондов ОМС (ТФОМС) – они есть в каждом регионе. Кроме частных, там перечислены все медицинские организации – в том числе и некоторые ведомственные, которые могут оказывать такие услуги, которых нет в других организациях.

В перечне указывается не только наименование и адрес организации, но дается информация о тех услугах, которые она оказывает в рамках ОМС. Правда, может произойти так, что по факту пациенту будет отказано в бесплатном приеме – например, если по полису принимают ограниченное количество пациентов в день, или выбрана квота, или у владельца срываются планы по прибыли.

Но нужно знать, что отказ должен быть письменным и мотивированным (например, если у врача достигнут лимит прикреплений (1700 пациентов), он может отказывать новым.), а в противном случае нужно звонить в свою страховую компанию, где быстро решат все проблемы.

Что лучше выбрать пациенту

Кажется, что ответ очевидный – при прочих равных, если одну и ту же услугу по полису окажут в государственной и частной организации, лучше обратиться в частную. На их стороне более комфортные условия приема, отсутствие очередей, вежливое обращение с пациентами. Кроме того, они оказывают помощь «бесплатным» пациентам по тем же стандартам, что и платным.

С этим соглашается Олег Калиниченко, но с оговоркой – если частная клиника действительно имеет штат квалифицированных специалистов и все необходимое оборудование:

Как правило, в частных клиниках выше уровень сервиса, не такой большой поток людей, отсутствуют очереди, а результаты, например, анализы или снимки МРТ, можно получить быстрее. Однако в любом правиле есть свои исключения. Поэтому, в первую очередь пациентам стоит обратить внимание на квалификацию врачей, наличие современного оборудования, авторитет в медицинском сообществе и, возможно, отзывы других пациентов.

Олег Калиниченко, управляющий центром МРТ «Ами».

Однако здесь есть достаточно много «но»: в территориальную программу может входить, например, только прием специалиста, тогда как за дополнительные исследования придется платить (и платить много).

Обо всем этом нужно узнать заранее, напоминает Андрей Барсуков, и, возможно, выбрать государственную больницу:

При выборе частного медицинского учреждения, куда гражданин хочет обращаться за медицинской помощью, рекомендуется изначально ознакомиться, какие именно виды услуг в данной клинике оказываются по полису ОМС. Вполне допустим вариант, например, когда клиники готова организовать прием-консультацию врачей по ОМС, но при этом дальнейшие лабораторные и/или инструментальные исследования пациента в ней по ОМС не возможны (из-за не устраивающих клиники тарифов ОМС именно за эти услуги). В таких случаях клиенту всё равно придется обращаться за частью услуг в обычные государственные клиники.

Андрей Барсуков, совладелец федерального медконсьержа «Этнамед».

С другой стороны, государство продолжает тратить сотни миллиардов рублей на модернизацию системы здравоохранения. В обычных районных поликлиниках делают ремонты, обеспечивая более комфортные условия, их должны обеспечивать медикаментами и расходными материалами, там часто работают более профессиональные врачи (к сожалению, зарабатывающие меньше своих коллег из частной медицины).

В Москве и крупных городах уровень государственной медицины уже относительно высокий, и там частным клиникам приходится серьезно конкурировать за пациента. В регионах ситуация еще не такая радужная: в районных поликлиниках очереди и нехватка врачей, а частникам в этом случае даже не нужно включаться в ОМС – к ним пациенты пойдут и за деньги.

Так что выбор в каждом конкретном случае будет разным. В идеальной ситуации пациент вообще не должен различать, кому принадлежит больница – ему нужно ориентироваться на удобное расположение и уровень квалификации врачей.