Совсем разная страховая медицина: сравниваем системы здравоохранения в США и России

Системы здравоохранения в США и России в целом похожи – и там, и там действует страховая модель. Но качество оказываемой помощи и сам подход к ней разительно отличается. В нашем материале мы расскажем, в чем заключаются отличия между двумя странами, и почему они такие серьезные.

Все дело в конституции

Как мы знаем конституция это основа, на которой строятся государственные системы. В американской конституции нет права граждан на доступную медицинскую помощь. Соответственно нет и бесплатной медицины.

«Бесплатная» – неправильное слово. Чаще всего под бесплатностью подразумевают гарантированный доступ к получению медицинской помощи. Специалисты по здравоохранению используют термин универсальная система обеспечения медицинской помощью (universal health coverage) или универсальная система здравоохранения. В такой системе медицинского обеспечения, каждый гражданин имеет гарантированный доступ к медицинской помощи. Не многие знают, но советская медицина одна из первых универсальных системы здравоохранения в мире.

Российская система здравоохранения – преемница советской, а там все было «бесплатно», поэтому в РФ гарантированы права на бесплатную медицинскую помощь (Конституция РФ, Статья 41).

У нас страховые системы, но разные

В США хороший пример страховой медицины. Есть множество страховых программ – как частных, так и государственных. Наиболее известные страховые государственные программы «MediCare» и «MedicAid».

Медикэр – это государственная программа обеспечения медицинской помощи для лиц старше 65 лет, другими словами, пенсионеров.

А программа Медикейд за последние года пережила массу нововведений. Раньше программа предоставляла медицинскую страховку малообеспеченным гражданам, однако в связи с реформами экс-президента США Барака Обамы, программа расширила свой спектр застрахованных. В настоящий момент программа распространяется на беременных и людей, чей доход не превышает определенный минимум.

В целом надо сказать, что несмотря на попытки властей обеспечить всех граждан медицинской помощью, по разным данным, около 30 млн. человек не имеют страховки и до сих пор, это чуть меньше 10% населения.

В России тоже есть медицинские страховые компании, но их роль в системе обеспечения медицинской помощи отличается от США. Самый главный игрок в российской системе здравоохранения, держащий финансы на оплату медицинской помощи – Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС). Это государственный фонд, его размер чуть больше 3 триллионов рублей по состоянию на 2019 год.

Основная функция ФОМСа – платить медицинским организациям за оказанную медицинскую помощь. Чтобы фонд понял, кто и чем заболел, а также чтобы осуществлялся контроль за достоверностью страховых случаев, были созданы страховые медицинские организации (СМО). Страховые медицинские организации ОМС выступают посредником между гражданами и фондом ОМС. Они выдают полисы ОМС, и когда наступают страховые случаи и человек обращается в медицинскую организацию, то они формируют реестры и отправляют их ФОМС, откуда получают деньги и перечисляют их медицинским организациям. Если имеются какие-либо нарушения при оказании медицинской помощи, они могут удержать деньги.

Также в России есть программы добровольного медицинского страхования (ДМС), эти программа работают так же, как и страховые программы в США. Страховые организации формируют страховые фонды из денег работодателей и работников. Данные средства остаются у страховых организации, а при наступлении страхового случая застрахованный согласовывает оказание медицинской помощи со страховой компанией. ДМС дает более широкий перечень услуг чем ОМС, а также доступ к частным медицинским организациям, которых нет (или очень мало) в ОМС.

Помимо страховой медицины, есть программы обеспечения медицинской помощью при медицинских клиниках и оплата за разовое обращения (pay for service). Также есть прямые ассигнования средств на определенные виды медицинской помощи из бюджета.

Одна из главных проблем российской системы медицинского страхования – это отсутствие регулирования чрезмерного использования медицинской системы. Граждане часто прибегают к обращению за медицинской помощи без крайней необходимости, тем самым они создают бОльший спрос, от этого происходит и рост предложения. Системе нужно нанимать больше сотрудников, больше выполнять диагностических мероприятий и т.д. Аналогичная проблема актуальна во всех странах, где нет порога при обращении за медицинской помощью.

В отличии от фонда ОМС, частные страховые компании в США сами собирают финансовые средства, и поэтому они контролируют свои расходы. Однако, если эта отрасль слабо регулируется государством, это может перерасти в серьезные проблемы – например, отказ в помощи людям с хроническими заболеваниями или ВИЧ-инфекцией.

Деньги решают все?

Расходы на здравоохранения в США – самые большие в мире, это оказывает как положительный, так и отрицательный эффекты. Вливание финансов положительно сказалось на медицинских учреждениях и их персонале. Зарплаты медперсонала в США – одни из самых высоких в мире, но чтобы стать врачом, придется изрядно постараться.

Хорошее финансирование отрасли позволяет медицинским организациям закупать и работать на передовом оборудовании, строить красивые и удобные медицинские комплексы.

Вместе с тем, внушительные расходы создают проблемы государству и гражданам. Согласно данным Всемирного банка, в 2017 году расходы на здравоохранение в США были самыми высокими в мире, и составляли 17,06% от ВВП страны. Для сравнения, в России доля расходов на здравоохранение за тот же год была на уровне 5,34% от ВВП страны. Несмотря на огромные расходы в отрасли, в США живут не самые здоровые люди, и это подтверждают разные рейтинги.

Как происходит оказание медицинской помощи

В США преобладает частный сектор поставщиков медицинских услуг, в России – государственный. Как и в РФ, в США есть первичная медико-санитарная помощь (ПМСП), представленная поставщиками первичных медицинских услуг (PCP, primary care provider), похоже на нашу поликлинику. Чтобы попасть на прием, необходимо записаться заранее, если что-то срочное – вас запишут быстрее, если у нас просто медицинское обследование – то срок ожидания может составить несколько недель или около 1 месяца.

В России первичная помощь шире – в нее входят поликлиники (взрослые и детские), стоматологические поликлиники, диспансеры, ФАПы, женские консультации. У нас также есть строгие ограничения по поводу сроков ожидания, они прописаны в программе государственных гарантий (ПГГ), например неотложную первичную помощь человек должен получить в течение 2-х часов, а доступ к участковому терапевту – в течение 24 часов с момента обращения в больницу.

Стационарная помощь

В России действует централизованная система оказания стационарной помощи – это когда медицинская помощь распределяется по территориальному принципу. Есть районные больницы, региональные и федеральные больницы. Раньше между ними были более четкие ограничения, и самая уникальная и специализированная помощь оказывалась в федеральных центрах.

Однако с ростом обеспеченности диагностическим и лечебным оборудованием, территориальный принцип помощи начал размываться и многим федеральным центрам, находящимся в Москве, стало труднее привлекать пациентов.

В США есть узкоспециализированные центры и многопрофильные больницы, большая часть больниц имеет некоммерческую форму собственности, затем идут государственные больницы, и самая маленькая доля приходится на коммерческие больницы. Стационарная помощь в США намного дороже чем в России. Так, например, пребывание в стационаре в течение 3-х дней может стоить 30 тыс. американских долларов, в России суммы на порядки меньше.

Какая система лучше – американская или российская?

Чтобы приблизиться к истине, мы должны понимать, что систему здравоохранения лучше рассматривать как систему охраны здоровья, или в дословном переводе с английского «health care» – система сбережения здоровья. Другими словами, это не только про оказание медицинской помощи, но самое главное – это система, при которой сберегается здоровье.

Есть некие критерии качества медицинской помощи, которые мы можем сравнить – такие, как общие расходы на здравоохранение на душу населения, ожидаемая (при рождении) продолжительность жизни или смертность. На такое сравнение ушло бы много времени.

Однако есть много организаций, которые составляют рейтинги и пытаются сравнивать системы здравоохранения, выводя интегрированный показатель. Один из таких рейтингов, которые я хотел бы отметить – это рейтинг уровня здоровья населения, который составляет информационное агентство Bloomberg.

В 2019 году в мировом рейтинге по уровню здоровья населения Россия заняла 95 строчку – тогда как США заняли 35 место. Рейтинг сравнивает такие показатели, как расходы на здравоохранение, смертность, младенческая смертность и т.д. Так как рейтинг демонстрирует уровень здоровья, а за это отвечает система здравоохранения, то мы можем заключить – российская система здравоохранения отстает по многим показателям от американской системы.

Выводы

Российская и американские системы крайне сильно отличаются. Однако каждая из них пытается создать систему, при которой система обеспечивала бы гражданам равный доступ к качественной медицинской помощи и сохраняла здоровье граждан. Ведь каждый понимает – легче сохранить здоровье, чем лечить болезни.